1. I de sidste to uger har jeg været glad og i godt humør.
2. I de sidste to uger har jeg følt mig rolig og afslappet.
3. I de sidste to uger har jeg følt med aktiv og energisk.
4. I de sidste to uger er jeg vågnet frisk og udhvilet.
5. I de sidste to uger har min dagligdag været fyldt med ting, der interesserer mig.
6. I de sidste to uger har jeg haft glæde ved aktiviteter, der er betydningsfulde for mig.
7. I de sidste to uger har jeg haft håb for fremtiden.

1. I de sidste to uger har jeg glemt at gøre vigtige ting (fx overholde aftaler, tage medicin osv).
2. I de sidste to uger har jeg haft svært ved at koncentrere mig om at føre en samtale.
3. I de sidste to uger har jeg haft ændringer i mine sædvanlige spisevaner (fx haft ringe eller for stor appetit, spist for lidt eller for meget osv.)
4. I de sidste to uger har haft tanker om, at det var bedre, hvis jeg var død.
5. I de sidste to uger har jeg haft tanker om at gøre skade på mig selv.

1. På grund af mit helbred er min evne til at arbejde/uddanne mig nedsat.
2. På grund af mit helbred er min evne til at holde mit hjem nedsat (fx gøre rent, rydde op, købe ind, lave mad, tage mig af børnene, slå græs, vaske bil, betale regninger og lignede).
3. På grund af mit helbred er min evne til at gøre noget sammen med andre nedsat (fx gå til fest, i byen, på cafe, dyrke sport, tage på udflugter, besøge nogen, invitere gæster, date og lignende).
4. På grund af mit helbred er min evne til at foretage mig noget alene nedsat
5. På grund af mit helbred er min evnet til at indgå og/eller opretholde nære relationer nedsat.

1. Tager du receptpligtig medicin for din psykiatriske lidelse? (Ja/Nej)
   a) Ved ja, besvares følgende udsagn: I de sidste to uger har jeg oplevet bivirkninger ved min medicin, som har påvirket min livskvalitet.

Svarkategorier til udsagn 19 og 20:

1. Hvordan synes du, dit fysiske helbred er alt i alt? (fx velvære, kondition, smerter, hjertebanken, tandsundhed, åndenød, seksualitet, appetit vægt, træthed).
2. Hvordan synes du, dit psykiske helbred er alt i alt? (fx: håb, interesser, koncentration, lyst til vanlige aktiviteter).

Patientprofil (data indsamles en gang årligt)

1. Har du afsluttet din skolegang? Med skolegang menes folkeskole/tilsvarende eller udenlandsk skolegang, der svarer til den danske folkeskole.

• Ja, efter 7 eller færre års skolegang
• Ja, efter 8-9 års skolegang
• Ja, efter 10-11 års skolegang
• Nej, jeg er stadig i gang med en folkeskoleuddannelse

2. Har du afsluttet en gymnasial ungdomsuddannelse? Med gymnasial ungdomsuddannelse menes: en 2-3-årig uddannelse efter folkeskolen fx teknisk studentereksamen (htx), merkantil studentereksamen (hhx), almen studentereksamen (stx), Hf-eksamen (hf) eller tilsvarende fx udenlandsk uddannelse.

• Ja, jeg har afsluttet
• Nej, men jeg er stadig i gang med en gymnasial ungdomsuddannelse
• Nej

3. Har du fuldført en uddannelse udover en skole- eller ungdomsuddannelse?

• Ja, et eller flere kortere kurser, f.eks. specialarbejderkurser, arbejdsmarkedskurser m.v.
• Ja, erhvervsfaglig uddannelse/faglært, f.eks. kontor- eller butiksassistent, frisør, murer, lægesekretær, social- og sundhedshjælper/assistent, landmand
• Ja, kort videregående uddannelse, 2-3 år, f.eks. markedsøkonom, politibetjent, laborant, maskintekniker, datamatiker, multimediadesigner, økonoma, tandplejer
• Ja, mellemlang videregående uddannelse, 3-4 år, f.eks. folkeskolelærer, socialrådgiver, bygningskonstruktør, sygeplejerske, fysioterapeut, diplomingeniør, pædagog, bachelor
• Ja, lang videregående uddannelse, mere end 4 år, f.eks. civilingeniør, cand.mag., læge, psykolog
• Ja, anden uddannelse
• Jeg er under uddannelse lige nu
• Nej

4. Er du i arbejde? Med arbejde menes her alle typer af lønnet arbejde.

• Ja
• Nej

5. Bor du sammen med andre?

• Nej, jeg bor alene
• Ja, jeg bor sammen med ægtefælle/samlever/kæreste
• Ja, jeg bor sammen med barn/børn under 16 år
• Ja, jeg bor sammen med andre på 16 år eller derover

6. Har du nogen at tale med, hvis du har problemer eller brug for støtte?

• Ja, altid
• Ja, for det meste
• Ja, nogle gange
• Nej, aldrig eller næsten aldrig

7. Hvor ofte drikker du alkohol?

• Aldrig
• Månedligt eller sjældnere
• To til fire gange om måneden
• En til tre gange om ugen
• Fire gange om ugen eller mere

8. Når du drikker alkohol, hvor mange alkoholenheder (en drink, et glas vin eller 1 alm. øl) indtager du så dagligt? Hvis du aldrig drikker alkohol, så bedes du springe dette spørgsmål over.

• 1-2
• 3-4
• 5-6
• 7-9
• 10 eller flere

9. Hvor mange gange inden for de sidste 12 måneder har du røget hash eller indtaget andre stoffer? Med andre stoffer menes: kokain, amfetamin, ecstacy eller lignende.

• 0
• 1-2 gange
• 3-5 gange
• 6-9 gange
• 10-19 gange
• mindst 20 gange

10. Hvad er postnummeret på din hjemmeadresse?

__ __ __ __